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新医改的七年之痒学术争鸣www.hlmsw.cn,魔术分区大师中文版

  作者:北京大学政府管理学院教授 顾昕

  2009年4月6日,被称为“新医改方案”的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布。自那时算起,新医改已经快八年了。政府在过去的七年里砸了大钱,但新医改进展不尽如人意。

  值得探究的是:为什么新医改十分费劲?笔者的观察是:根源就在于行政化思维和习惯的根深蒂固。行政化习惯与市场化机制的婚姻,已到七年之痒,还会继续维持下去吗?

  要搞明白这桩无感婚姻的来龙去脉,还要从2005年的医改争论说起。

  2005年,在官方智库和,赫然兴起了医改的“政府主导派”。这一派认为,过去二十多年医改基本不成功,根源在于医疗机构过度市场化,公立医院公益性淡化。矫正之策自然是行政机制大行其道,由单一的政府部门对医疗行业进行全方位、全环节、全天候的管理。他们相信,只要举国体制大兴,命令与控制力行,医疗公益性就如北京奥运成功举办一样,指日可待。

  笔者在2005年夏天初涉医改研究领域,率先反击了当时流行的“反市场论”。在笔者看来,“看病贵、看病难”的出现,根本不是医疗服务市场化的必然结果,也并非根源于“公立医院社会公益性淡化”。问题的根源在于市场北京癫痫病在那个医院治疗好 机制没有建立好,其中核心环节是医疗服务的买卖关系混乱不堪;公立医院也并非过度市场化,而是伪市场化,即行政型市场化。

  就“行政型市场化”之弊,当时还在北京师范大学任教的笔者提出了一整套解决方案,简称“第七套方案”,被称为“新医改的市场派”。在当时上上下下都对“市场派”持负面、鄙夷甚至声讨的大氛围中,笔者对此标签欣然接受。

  最终,市场派的核心见解和政府派的重要主张,都载入了2009年的新医改方案。

  时光荏苒。市场、市场化、市场机制这几个词汇,今天已不再是负面字眼。君不见,让市场机制在资源配置中发挥“决定性作用”,这一点已载入执政党的决议。然而,吊诡的是,很多人在为“市场”摇旗呐喊的同时,却没有把医疗领域中的“市场机制”说清楚、道明白。

  在过去十年内,笔者一直在阐述如下观点,即要在医疗领域中建立市场机制,必须完成如下三件大事:其一,推进全民医保,形成医疗服务的

第三方购买者;其二,让医保机构以团购的方式购买医疗服务;其三,在医疗供给侧形成多元化办医的格局。

  这三件大事,说白了,就是搞定埋单者,搞定埋单的方式,搞定埋单的地方。只有将这三件事情做好,“建机制”湖南最好的儿童癫痫医院这个新医改的目标,才能落在实处。

  搞定埋单者是医改的头等大事。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域,尽管不是医改的充分条件,却是必要条件。换言之,全民医保不是万能的,但没有全民医保却是万万不能的。在这里,第三方购买机制的形成,恰恰是“市场派”的核心主张。

  既然确定了医保机构是埋单者,那么新医改的第二件大事,顺理成章,就应推动医保机构购买医疗服务。这其中,最重要的是埋单的方式。用术语来说,是推进医保付费改革;用政策术语来说,是推进医保支付制度改革。2007年,笔者在主笔北师大医药卫生体制改革建议书(即俗称的“第七套方案”)时,就提出“付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆”。

  如果没有医保,单个病人与医疗机构打交道,只能“按项目付费”,即“数明细”。大家参加了医保,很多医保机构一开始还是同病人一样,采取按项目付费。按项目付费有一个问题,就是会诱导医疗机构过度医疗,把项目弄多一点儿,或挑选收益高的项目。

  很多人秉持行政化的思维,认为过度医疗的根源在于政府监管不力,于是痛责卫生行政部门“行政不作为”。在这些人的想象中,只要卫生行政部门聘请一些懂医疗的观世音,整天盯着医疗机南宁癫痫医院哪最好构,进行全方位、全天候、全环节的监管,过度医疗就能得到遏制。

  这是“政府主导派”思维的一种典型体现,而这种思维所引致的诸多行政性管控措施,一直主导着医改的进程。由于这些管控措施都集中在药上,因此坊间盛传,医改变成了药改。

  其实,针对过度医疗以及医疗费用上涨过快,全世界都在推进医保付费改革,其要领是“团购”。道理很简单,如果医保机构与医疗机构签约,就一大群人的某类医疗服务,以“打包付费”的方式向后者付费,医疗机构超支自理、结余归己,那么医疗机构绝对会丧失过度医疗的动力。总额预付制、按人头付费、按病种付费等,无非是“打包”的依据不同而已。

  可是,在医疗界内外,对控制医疗费用上涨,人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制。

  这几年来,为控制医疗费用上涨,政府各部门费了洪荒之力,推出各种行政性措施,尤其是药品降价、药品零差率、药品集中招标、药品流通两票制等,可是,药价虚高的情形却依然故我。

  自2011年以来,情况发生些许变化,医保付费改革受到政府重视,可在推进过程中并不顺畅。由于医保统筹地区众多,医保付费改革的具体措施也五花八门。地方化的积极探索是好事,但有一些共同的因素阻河南癫痫医院那里好碍着医保付费改革,即行政化,企图一切依照“命令与控制”的模式来解决问题。

  行政化因素很多,其中之一就是价格管制。前文说到,目前盛行的依然是按项目付费,而付费的标准,也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格,都由政府制定。这一体制,可称为“按项目定价”。

  按道理,如果推进医保付费改革,就要采取各种各样的“打包付费”,俗称“一口价”。可是,非常诡异的是,几乎所有地方都出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。如此一来,医疗机构完全没有内在的积极性去控制成本以便“结余归己”,医保机构则疲于奔命。

  事实上,在很多地方,医保付费改革刚刚起步,医保机构和医疗机构当中怨声连连的情形屡见不鲜。这种现象的出现,有很多技术性缘由,不适于在本文中详论,但说到底,还是市场化与行政化左右互搏所致。

  行政化思维、习惯与体制的根深蒂固,对市场机制的认识不足,以及本文未加详论的公立医院去行政化的艰难,这就是新医改这盘棋局进展如此费劲的原因。这样的局面,历经七年多而没有多大改变。在无穷多婆婆的看护和插手下,行政化与市场化的包办婚姻已到七年之庠。如果不离婚,那就只能凑合着过日子,其郁闷性结果,可想而知。

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